Nombre de la organización o grupo:
Persona de contacto:
Teléfonos:
......
Correo electrónico:
Dirección postal para el envío de materiales:
Descripción de la actividad a realizar para la difusión de la información de la campaña y la recogida de firmas:
Fecha, Lugar y horario de la acción:
Número de voluntarios implicados en la realización del evento: